La chirurgie bariatrique est un terme qui comporte un panel d’opérations destinées à faire perdre du poids. La plus pratiquée à l’heure actuelle est la Sleeve, à savoir la réduction de l’estomac ou gastrectomie par voie endoscopique. Les chirurgiens pratiquent encore la pose d’anneaux gastriques et le bypass gastrique, à savoir un court-circuit dans l’estomac afin de minimiser l’absorption de nutriments. À eux de savoir quelle indication et quelle technique chirurgicale s’imposent

Depuis quelques années, les médecins qui suivent ces patients se sont aperçus que certains patients atteints de diabète de type 2 ont un bien meilleur contrôle de leur glycémie juste après l’opération sans même encore avoir perdu de poids.

Le rôle du duodénum

A priori, l’effet positif de ces opérations sur la glycémie semble lié à une partie du tube digestif : le duodénum. Il se situe à la sortie de l’estomac, et est le lieu où se jette la bile hépatique et les sucs pancréatiques lors du passage du bol alimentaire. Pour des raisons qui sont encore étudiées, lorsque le duodénum est by-passé, court-circuité, l’insuline devient plus efficace. Avec la pose d’anneaux gastriques, le duodénum n’est pas court-circuité, il n’y a pas d’effet sur la glycémie.

Aussi, une intervention sur seulement le duodénum sans réduction gastrique a un effet positif sur la glycémie, mais non sur la perte de poids.

La chirurgie métabolique

C’est une découverte fortuite basée sur l’observation. Mais cette constatation ouvre la voie à une chirurgie métabolique nouvelle en vue de réguler des glycémies incontrôlables.

Facteurs de pronostic défavorables

Il y a des critères précis à la pratique de cette chirurgie.

Les facteurs préopératoires de mauvais pronostic dans le contrôle glycémique sont :

  • L’âge du patient
  • La durée du diabète
  • Un taux abaissé de C-peptide (marqueur de l’insuline) à jeun
  • L’utilisation d’une insulinothérapie préopératoire
  • La valeur de la glycémie à jeun
  • Un taux d’HbA1c élevé
  • Taux élevé de cholestérol total, de triglycérides et de LDL-c ou un taux diminué de HDL-c

L’ensemble de ces facteurs est plus ou moins directement corrélé au degré d’épuisement de la fonction des cellules bêta du pancréas.

Syndrome de dumping précoce /tardif ou l’hypoglycémie

La survenue d’un syndrome de dumping fait partie des complications et peu avoir un impact sévère sur la qualité de vie.

  • Le dumping précoce touche environ 25% des opérés. Il fait suite au passage rapide du chyme, ou bol alimentaire, dans l’œsophage puis dans la lumière intestinale.

Les manifestations classiques surviennent dans les quelques minutes après l’ingestion et se traduisent par des symptômes gastro-intestinaux (douleurs abdominales, diarrhées, nausées) et vasomoteurs (flush, palpitations, tachycardie, vertiges, syncope).

  • Le dumping tardif, appelé également hypoglycémie hyper-insulinémique postprandiale, survient le plus souvent à partir de la deuxième année. Il est lié à une sécrétion excessive d’insuline en réponse au bol alimentaire. Les patients ressentent les symptômes de l’hypoglycémie car il y a une chute rapide de la glycémie, mais ce n’est pas forcément une « hypoglycémie vraie ». En cas de doute, le diagnostic repose sur un test de charge au glucose. Des facteurs prédictifs du dumping tardif ont été confirmés tels que le jeune âge, une perte pondérale > 45 % du poids total ou un IMC < 25 kg/m2 en postopératoire et une valeur d’HbA1c préopératoire inférieure à 5,5 %.

Mais n’ayez pas peur de cette complication, tout se gère. Regardons plutôt les bénéfices sur la santé et les maladies cardio-vasculaires.

Une étude suédoise SOS a montré une réduction de la mortalité dans son ensemble et une diminution de l’incidence des complications au niveau micro- et macro vasculaires. Malgré le peu de données,  il apparaît clairement dans la littérature que la chirurgie métabolique a un effet favorable sur le développement des complications du diabète. Elle agit sur l’ensemble des facteurs de risque cardiovasculaire et a une incidence notable sur les apnées du sommeil obstructives.

Conclusion

 A mon humble avis, il me semble que la chirurgie métabolique est une option thérapeutique insuffisamment proposée aux patients souffrant de diabète de type 2 et d’obésité. Elle a pourtant démontré son efficacité sur le contrôle métabolique et a permis de réduire les facteurs de risques cardiovasculaires et la survenue des complications du diabète.

Même s’il est de toute façon impossible d’affirmer qu’à elle seule, elle guérit du diabète de type 2, elle constitue une réelle alternative thérapeutique. Dans une prise en charge idéale, la sélection des patients doit se faire de façon optimale et le suivi à long terme garanti. Or ce n’est pas encore le cas.

La chirurgie métabolique devrait faire partie de l’arsenal thérapeutique pour la prise en charge du diabète de type 2 chez le sujet obèse. Elle devrait être envisagée systématiquement et de façon plus précoce.

Si vous envisagez cette chirurgie, je suis de tout cœur avec vous, mais vous savez que sans un changement de votre régime alimentaire votre « lune de miel » ne sera que de courte durée, 2 ans tout au plus.

Pour toutes vos questions et vos doutes, diabetcontrol.com est là pour vous soutenir et vous aider.

Dr Audrey Levy